Tomaszów Lubelski, dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r. 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
imię i nazwisko 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
adres korespondencyjny 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
nr tel. komórkowego do kontaktu SMS 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
adres e-mail 

Komendant 
Powiatowy Policji 
w Tomaszowie Lubelskim

ZGŁOSZENIE POTRZEBY SKORZYSTANIA Z BEZPŁATNEJ POMOCY
TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEGO (PJM, SJM, SKOGN)

W związku z koniecznością załatwienia sprawy: 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (proszę określić rodzaj sprawy)
w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
(proszę podać proponowany termin wizyty)

w Komendzie Powiatowej Policji w Tomaszowie Lubelskim niezbędna będzie pomoc tłumacza języka migowego. 

-	PJM (Polski Język Migowy) *
-	SJM (System Językowo Migowy) *
-	SKOGN ( Sposób Komunikowania się Osób Głuchoniewidomych) *

* - odpowiednie podkreślić

						.............................................
(podpis)

Podstawa prawna - ustawa z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się
(Dz. U. Nr 209, poz. 1243)